Travessia da Ilha dos Lobos – III Etapa do Circuito Gaúcho de Águas Abertas – Ficha de Inscrição

FEDERAÇÃO GAÚCHA DE DESPORTOS AQUÁTICOS
 
CIRCUITO GAÚCHO DE ÁGUAS ABERTAS 2013
 
FICHA DE INSCRIÇÃO
                                                                                                                                                                                                                              
Marque com um “X” nos espaços correspondentes à Etapa e à distância que for efetuar sua inscrição
 
ETAPA III – Torres  :  DISTÂNCIA :  (    ) 1800 m 
 

                         

 

Nome : ………………………………………………………………………..Data de Nasc.:…………………….
 
Categoria :…………………………………………. Sexo :………………..Telefone :…………………………
 
Endereço :……………………………………………………………………Bairro :………………………………
 
Cidade :…………………………………………… Email :………………………………………………………….
 
Equipe / Patrocinador :…………………………………………………….Cep :……………………………….
 
Cuidados Médicos Especiais / Tipo Sanguíneo :…………………………………………………………….
 
 
DECLARAÇÃO – TERMO DE COMPROMISSO
 
 
Declaro que participo do ” Circuito Gaúcho de Águas Abertas 2013 ” de livre e espontânea
vontade, estando em plenas condições físicas e isento os organizadores do evento,     em
meu nome e de meus herdeiros ou sucessores, de qualquer responsabilidade por aciden
tes que venha sofrer antes, durante ou depois do mesmo. Permito o uso de minha imagem
obtida por meio de filmes, fotos ou qualquer outro meio de gravação para finalidades legí
timas. Estou ciente e de acordo com o regulamento, assumindo inteira responsabilidade
sob o meu desenvolvimento e respostas dadas na ficha de inscrição.
 
Porto Alegre,………de……………………..2013.
 
 
_________________________________                                 _______________________________
        Assinatura do Atleta                                                                     Assinatura do Responsável
 
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Inscrição:  na  FGDA:  Av.  Azenha,  1678,  Sala  301,  Azenha,  Porto  Alegre/RS,  CEP 90160-007, Tel/Fax.(51) 3217-3399, e-mail : inscricoes@fgda.com.br, ou pelo Site www.fgda.com.br
 
Dados para depósito bancário: SANTANDER ( 033 ) – AG: 1402 – CC 13000123-9
          CNPJ : 92.247.253 / 0001 – 82
 

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